“ L’ORTOPEDICO INFORMA ”
a cura del dott. Sergio Galanti
Artrite Reumatoide
L’Artrite Reumatoide (AR) ha un significativo impatto sulla vita dei malati che ne sono colpiti: entro vent’anni dall’esordio circa il 90% dei soggetti presenta qualche grado di disabilità. Maggiore è la disabilità maggiori i costi diretti e indiretti a carico del paziente e della società. L’aggravarsi dell’affezione non solo compromette la qualità della vita, ma diminuisce l’aspettativa della stessa con prognosi peggiore per i soggetti colpiti da malattia grave o con sintomi extra-articolari. La disabilità è anche il fattore che influenza maggiormente i costi individuali e socio-sanitari, sia diretti (spese mediche), che indiretti (perdita del lavoro/produttività del malato e di chi lo assiste). Il controllo della malattia rappresenta, quindi, un obiettivo primario per ridurre la morbilità e mortalità, per preservare, per quanto possibile, uno stile di vita normale e per contenerne i conseguenti oneri socio-economici.
L’AR è una malattia sistemica infiammatoria evolutiva con interessamento poliarticolare doloroso dovuto da sinoviti, ad eziologia ancora indeterminata, caratterizzata da progressiva distruzione articolare e perdita della capacità funzionale con le gravi conseguenze già enunciate. Ha evoluzione tipicamente cronica con decorso clinico fluttuante, ma generalmente progressivo. Le sinoviti sono persistenti e assumono nel tempo un carattere proliferativo associato ad alterazioni distruttive articolari. Secondo le concezioni attuali, nell’ individuo geneticamente suscettibile, la malattia si sviluppa, almeno in parte, perché le reazioni immunitarie dell’organismo (normalmente di difesa) si dirigono verso costituenti proprie dello stesso organismo (autoaggressione) o le coinvolgono producendo l’infiammazione dei tessuti connettivo e sinoviale con conseguenze distruttive (malattia immuno-mediata). Il danno strutturale articolare e periarticolare è l’elemento che condiziona maggiormente la disabilità a lungo termine. Diagnosi e trattamento precoce sono indispensabili per limitare il danno articolare e la perdita di capacità funzionale.
La diagnosi di AR non presenta particolari difficoltà quando il quadro clinico è conclamato. E’ stabilita dalla presenza di dolore e tumefazione bilaterale, simmetrica e stabile, di piccole articolazioni delle mani e dei polsi con prolungata rigidità mattutina; dalla presenza nel siero di fattore reumatoide; dall’osservazione radiologica di lesioni tipiche. Possono coesistere inoltre: malessere generale, debolezza, febbre di origine non determinata, perdita di peso, mialgie, tendiniti, borsiti. Più difficile è diagnosticare l’AR di recente insorgenza (poche settimane), soprattutto quando ha un esordio subdolo e sono poche le articolazioni colpite. In questi casi si impone un attento e stretto monitoraggio del paziente che impedisca ogni ritardo della diagnosi.
Il trattamento dell’AR è diretto al raggiungimento della riduzione dei sintomi dipendenti dall’infiammazione (dolore, tumefazione articolare, rigidità), alla prevenzione del danno strutturale e delle deformità, al miglioramento/ripristino della funzionalità articolare. L’attuale approccio integrato al paziente affetto da AR si avvale di terapie farmacologiche, nonchè dell’ausilio della Fisiokinesiterapia e della Chirurgia, che permettono di puntare, se non alla guarigione in senso stretto, almeno a periodi sempre più lunghi di remissione della malattia e al mantenimento della funzione articolare. Demandata allo specialista reumatologo l’impostazione e la gestione del trattamento farmacologico, che per la sua complessità può variare nel tempo anche per lo stesso paziente, concentriamo ora la nostra attenzione sulle terapia fisiatrica e il suo ruolo nella prevenzione e nella riabilitazione in pazienti affetti da AR alla luce delle nostre esperienze maturate in questo campo. I pazienti con deficit derivanti da patologie di tipo artritico possono trarre giovamento da interventi riabilitativi che, tramite l’anamnesi e l’esame obiettivo generale, consentano di effettuare la diagnosi della menomazione causa della disabilità, la diagnosi funzionale e la prognosi riabilitativa. Le principali limitazioni funzionali sono dovute al dolore, alla riduzione della motilità articolare, alla ipotrofia muscolare, alla riduzione della resistenza. La Kinesiterapia e l’economia articolare sono interventi indispensabili nell’AR, allo scopo di evitare il sovraffaticamento e le sollecitazioni che si esercitano sulle articolazioni interessate dalla malattia, in occasione di gesti quotidiani e ripetitivi, che amplificano il rischio di deterioramento articolare, di comparsa e di aggravamento delle deformazioni. I livelli di intervento prevedono l’educazione e l’addestramento del paziente alle tecniche di prevenzione del danno (economia articolare), l’addestramento alla autonomia (uso di ausili), la rieducazione specifica e il trattamento in relazione all’intervento chirurgico. Le principali norme da adottare in presenza di AR sono: riposo articolare, posture preventive corrette, rieducazione gestuale, ortesi.
Il paziente con malattia evolutiva accusa in maniera caratteristica una rigidità mattutina delle articolazioni colpite, conseguenza dell’infiammazione articolare e sistemica, che si attenua solo dopo parecchie ore o per l’azione di farmaci antinfiammatori. L’infiammazione è reversibile, mentre i danni articolari collegati con la sinovite proliferativa deostruente dell’AR sono irreversibili. Pertanto, se un attacco dura pochi mesi, vi sono buone possibilità che il trattamento riabilitativo contribuisca ad un integrale mantenimento della funzione. Più lunga è la durata della fase evolutiva più si avranno danni; in questo caso si dovrà cercare di ottenere a parità di danno anatomico il minor danno funzionale. Generalmente i maggiori problemi riguardano le mani. L’infiammazione coinvolge i tendini delle dita, specie al dorso della mano; in alcuni casi si possono verificare rotture tendinee. La distruzione dell’apparato articolare e ligamentoso, nella malattia avanzata, produce deformazioni articolari tipiche. La limitazione dell’ambito articolare favorisce anchilosi fibrosa ed ossea dell’articolazione colpita. In caso di distruzione capsulare e ligamentosa si può invece avere instabilità articolare. La mobilità dei pazienti con AR, col passare degli anni, diventa sempre più limitata. Compaiono ipotonotrofie muscolari favorite anche da un atteggiamento di risparmio assunto dal paziente. Nell’AR il programma riabilitativo è parte integrante di una serie di misure chirurgiche, ortopediche, nonché mediche. La chirurgia dell’AR è preventiva, riparativa, protesica. Comprende interventi sui tessuti molli periarticolari, sostituzione dell’articolazione compromessa (artroprotesi) o, dove questo non fosse possibile, fusione dell’articolazione (artrodesi). Nella AR rivestono particolare importanza anche gli esercizi a riposo e la preservazione della forza muscolare residua. Il tipo e la durata dell’esercizio fisico dovranno essere stabiliti per ogni singolo paziente in base al dolore e al grado di infiammazione, tenendo conto di aspettative e motivazioni. Più indicati quelli di tipo isometrico, se tollerati anche gli isotonici sulle articolazioni non coinvolte o poco coinvolte dal processo infiammatorio.
In una patologia così complessa e con queste caratteristiche la verifica dello stato di malattia deve essere sempre molto attenta attraverso tutti i mezzi che si hanno a disposizione. Solo così potranno esserne contenuti gli effetti e migliorata la prognosi.
